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回顧:患者血液管理的發展史
 

難道在年輕的外科醫生心中出血不是最令人恐懼的嗎?如果沒有出血風險,他幾乎能夠毫無畏懼地行醫!

                             ---1818年,John Bell

今天,就讓我們一起梳理一下患者血液管理(Patient Blood Management --PBM)的發展之路。

 

17世紀以前

如果說,這個時期有什么“血液管理”的話,那么就是“放血”。人們相信放血能除去病灶。還記得嗎?水蛭也就是螞蟥被用來放血,螞蟥自帶麻藥,吸血的時候人還不覺得疼。

放血治療的方法沿用了2000年。直到1799年,美國第一任總統華盛頓生命垂危時還大膽嘗試了這種療法,遺憾的是這種療法并沒有讓總統先生起死回生。


 

1628年,哈維出版了血液循環的理論
學霸哈維(William Harvey)年少時曾經接受過放血療法,令他記憶猶新,后來,他還親眼目睹了朋友被匕首割斷了動脈血液一陣陣地噴射出來的樣子。不同事件中的流血狀態引發了他的好奇心和深思。

他不斷試驗,再加上有幸師從發現了靜脈中瓣膜的H.fabricius(1537-1619),從而推論出:血液不能象潮汐那樣流出流進,因為單向的瓣膜使血液無法回流。

 

1665年,動物間的輸血

英國牛津的醫生理查德·勞爾(Richard Lower, 1631-1691)于1665年終于成功完成了狗與狗之間的輸血。他先給一只健壯的狗“殘忍地”放血直到瀕臨死亡,然后再把一只類似藏獒般兇猛狗的血輸給它,令人驚奇的事情發生了,原本快要休克的狗竟然神奇般地“滿血復活”了。

在法國和英格蘭,動物和動物之間的輸血試驗為人與動物間的輸血鋪平了道路。

 

1667年,動物血輸給了人

動物之間輸血獲得成功的第二年,理查德再接再厲,在埃德蒙·金(Edmund King)的幫助下,成功地把綿羊的血輸給了一名叫亞瑟·凱奇(Authur Coga)的人,因為沒有發生嚴重的溶血反應,人們為之歡欣鼓舞,并引起了法國國王路易十四御醫吉·巴蒂斯特·丹尼斯(Jean Baptiste Denys, 1640-1704)的關注。

 

1667年1月15日,丹尼斯成功把綿羊血輸給了一個16歲的男孩,男孩當時已經發燒一個多月,精神萎靡、記憶力衰退,并被放血20多次來減輕癥狀。丹尼斯放掉了男孩約85毫升的血,再從綿羊的頸動脈中抽出3倍血量輸給小孩,小孩臉上露出了久違的笑容,精神興奮起來,并沒有出現嚴重的溶血癥狀。


接著,丹尼斯開始做第二次的嘗試,患者是著名的瘋子安托萬·莫里(Antoine Mauroy)。丹尼斯為他進行了三次輸血治療,前兩次雖然有嚴重的溶血反應,但是莫里都挺過來了。第三次輸血進行前,莫里表示狀態不佳,因此就取消了輸血。意想不到的是就在第二天晚上,莫里莫名其妙地死了。莫里的妻子將丹尼斯告上了法庭,經過警察的刑事調查發現,莫里竟然是死于他妻子為他準備好的砒霜,丹尼斯當庭釋放。

然而,輸血實踐很快被醫學界、政府和教皇禁止。

因此,17、18世紀并沒有真正的血液管理,如果非要說有,那便是對輸血的限制與禁止。

 

1818年,實現人際輸血

1818年的一天,產科醫生詹姆斯∙布倫道爾(James Blundell, 1791—1878)遇到一位瀕臨死亡的產婦,他成功地將她丈夫的血液輸給了她從而挽救了她的生命。這個事件具有劃時代的意義,從此,輸血實踐跨入人際輸血的時代。不僅如此,“讓病人免于失血而死”成為了輸血公認的必要性準則。

 

然而,在1825-1830年間,布倫道爾一共又進行了10例輸血試驗,其中只有5例存活。雖然在19世紀后期,這種輸血方法被公認為是應對失血成功有效的治療方法,卻鮮有成功案例。在后人找到的1884個醫療個案中只有243例采用了輸血療法。

 

布倫道爾發表了相關的試驗報告,還提供了詳盡的統計數據,他不僅僅是一個敢于實踐的學術派,還是一個成功的發明家和商人,他發明了許多用于輸血的設備,這些設備為他掙了200多萬英鎊!

19世紀末,發展遲滯而混沌


這個時期,輸血發展遲滯而無序,仍然有很多人對于“何時應該輸血”、“輸什么液體?”、“單獨輸還是混合輸?”、“輸動物的還是人的?”.......等等問題不甚明了。

20世紀初,流行為產婦輸血

因著讓人免于失血而死的共識,在臨床上為失血過量的產婦輸血的做法流行起來。讓獻血者的靜脈和受血者的靜脈相連需要專業設備且頗具技術難度,因此一批訓練有素的專業輸血服務人員應運而生。他們受家庭醫生的召喚來到床旁,執行輸血任務,收費,然后離開。共識之下,沒有人過多考慮獻血者和受血者的權益和感受,大出血就要輸血,照做吧。

當然,這個基本原則沿用至今,現代患者血液管理也強調輸血是為了讓病人免于失血而死,特別是在創傷和軍隊的案例中。

 

1901年,血型被發現
卡爾•蘭德斯坦納(Karl Landsteiner, 1868--1943)于1901年發現了血型,理論上,從此無論是獻血者的甄選還是臨床輸血,醫護人員有章可循了。然而,信息并沒有快速擴散,血型理論尚未被廣泛應用。

 

英國在第一次世界大戰期間開始把ABO血型的理論應用到戰場上,取得了很好的效果,逐漸也向非軍隊系統推廣。時待第二次世界大戰,血液配型已經被廣泛應用。應該指出,由Carrel和Crile獨立發展出來的將獻血者動脈與受血者靜脈相連的外科技術也為當時臨床輸血的實現立下了汗馬功勞。

 

1850年,血液存儲的實現

1850年,碳酸氫鈉、磷酸鈉和檸檬酸鹽作為添加劑一一被發現具有實現血液保存的神奇功效。特別是檸檬酸鹽的應用,使得軍隊開始把更多的考慮從血液的存儲轉移到運輸:怎樣把保存好的血液送進戰壕。

 

1912年, 血液的長期保存

Serge Yudin于1912年在莫斯科的Sklifosovsky學院實現了血液的長期保持,這促使美國也在芝加哥的Cook County Hospital成立了第一家“血液銀行”。

全血的成分分離,特別是分離后的血漿在二戰中的使用,推動了血液制品的發展。

戰后的醫學發展

當血液能夠為手術準確預備,開胸手術、骨關節的置換、肝臟移植、燒傷手術和腫瘤的切除都變成了可能。在任何大型手術中,準備好合適血型的血液和交叉配血簡直成為了標配。

輸血需要關注的范圍從僅僅考慮血量的補充發展到患者癥狀到體液平衡到血紅蛋白和紅細胞壓積的數值。Adams和Lundy的“10/30法則”指出患者實施手術的前提是血紅蛋白數必須>10 g d-1或者紅細胞壓積>30%。

 

19世紀50年代的共識

19世紀50年代,醫生們普遍“知道”如果配型合適那么血液是安全的。假設還懂得遵循“10/30法則”, 那簡直沒有理由不為患者輸血。于是,這個時代的治療原則就顯得十分簡單,幾乎不考慮患者意愿;颊咝枰龅木褪翘峁╈o脈以取樣或輸注血液。

 

19世紀6-70年代,Cell Saver出現了

19世紀60、70年代,體外循環機的誕生伴隨著因預沖而產生的大量失血。配型和交叉配血25個單位的血液成為了心臟手術的常規。自體血液回輸設備的發明,如Cell SaverTM,能夠收集流失的血液并將之洗滌產生濃縮紅細胞,隨后回輸給病患,該應用減少了術后對血液銀行的依賴。然而,血紅蛋白數>10 g d-1仍是手術室堅守的指標。

 

19世紀80年代,現代血液管理理念形成
19世紀80年代,現代血液管理理念的形成受到3個事件的影響:

  1. 艾滋病作為血液傳播的疾病開始涌現。當人們剛剛獲悉這個事實的時候,血液銀行還無法找到該病的抗原和抗體,造成了人們的恐慌,也為當時血液銀行的備血工作造成了很大的難度,“謹慎文化”開始形成。

    有很多血友病患者被感染艾滋病,因為他們不得不使用了由多個獻血者血液混合而制成的血漿制品,且死亡率居高不下。這個現象促使歐洲、加拿大和美國等地區和國家都相繼推出強制檢測艾滋病病毒、血液復查和其他一系列嚴格的輸血規范。

  2. 全氟化碳人造血的臨床試驗。試驗證明全氟化碳具有良好的攜氧能力。在耶和華見證人教徒的手術中卓有成效,盡管還沒有被批準為常規使用,但試驗里程碑式地表明輸血并不總是必須的。

  3. Denton Cooley成功地對耶和華見證人教徒實施了沒有異體血參與的心臟手術。耶和華見證人的教義反對信徒輸注異體血,至死不輸。耶和華見證人客觀上促使醫生和醫院尋找異體輸血以外的失血解決方案。

追求節約用血、合理用血,特別是盡可能避免異體輸血成為了現代血液管理新的共識,“無血手術”是發展方向

參考:

Richard K. Spence, Jochen Erhard:  History of patient blood management   Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27 (2013) 11-15

劉景漢等      《輸血:從蒙昧到科學》    人民衛生出版社

照片來自維基百科


 
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