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糖化血紅蛋白多高,才算血糖控制達標?
 

 近日,有學者提出,可以用低血糖風險作為評估血糖控制好壞的一項標準。這篇文章發表于Diabetes Care雜志。

       該文章的作者Pogach指出,年齡在65歲以上、有嚴重并發癥的糖尿病患者,如果服用多種降糖藥物(不包括二甲雙胍單藥降糖),糖化血紅蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%則為血糖控制不達標。

這里的伴有嚴重并發癥,是指存在心血管疾病、血肌酐> 1.7 mg / dL、認知功能障礙、糖尿病視網膜病變、重度抑郁癥和/或藥物濫用等。

       這一觀點究竟對不對呢?其他糖尿病領域的專家是怎么看待這個結論的呢?一起來看看。


一.糖化血紅蛋白的界值設定值得討論

近來有很多學者提出,老年人的糖化血紅蛋白低于7%,就如同正在過量使用抗凝藥物治療房顫、如同過量補充睪酮或過量服用阿片。

意指“降糖”是把雙刃劍,過度降糖也會出現很多副作用。但是,我們能肯定,把嚴格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個原則性的錯誤。


1、把嚴格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個原則性的錯誤

       事實上,低血糖是降糖治療過程中出現的副作用,而非過量服用降糖藥物導致的。

       Pogach文中的研究人群,有11.7%的患者HbA1c> 9%,有35.7%的患者HbA1c <7.0%。這些被界定為血糖不達標的患者,絕大部分目前被認為血糖控制良好。但是,對于合并其他臨床情況的老年糖尿病人,血糖就沒必要控制得更好嗎?那些HbA1c <7.0%的人就會比那些HbA1c更高的患者更容易出現低血糖和不良后果嗎?似乎并不是這樣!翱刂铺悄虿⌒难茱L險的行動(ACCORD)”和“退伍軍人糖尿病實驗(VADT)”,這兩項研究所采用的治療方案的目的都是為了更好地去降低血糖,而并沒有過多地去預防低血糖。

       雖然這兩項試驗沒有嚴格限制受試者必須都是65歲以上的患者,但是在這兩項試驗中,受試者要么患有心血管疾病,要么是心血管疾病高危人群,平均年齡分別為62.2和60.4歲。

       糖尿病性視網膜病變是Pogach等人明確提到HbA1c不應低于7%的合并癥之一,但是ACCORD研究發現強化降糖組較標準降糖組,視網膜并發癥減少了一半以上。強化降糖組的心肌梗死、冠狀血運重建和不穩定型心絞痛的發生率也顯著降低。

       值得注意的是,強化降糖組中,那些基線HbA1c在8.5%以上的,死亡率才明顯增加。而通常情況下這些人的糖化血紅蛋白降至7%以下的可能性不大。那些隨機被分入強化降糖組的患者,將HbA1c水平降至更低以后,他們的實際死亡率相對于對照組是更低的?梢哉fHbA1c水平越高、死亡率越高。


2、當HbA1c> 9%時,低血糖風險也有增加的趨勢

      事實上,流行病學證據表明,低血糖風險僅在HbA1c低于6%時逐漸升高;另外,當HbA1c> 9%時,低血糖風險也有增加的趨勢,這一發現與ACCORD研究類似。

      此外,依帕列凈,利拉魯肽,索馬魯肽和吡格列酮等藥物的心血管結局研究的結果也不支持Pogach等人的結論。這些實驗的受試者平均年齡分別為63.1、64.3、64.7和63.5歲。

      所有這些研究都顯示,對于患有心血管疾病或屬于心血管疾病高危人群的糖尿病患者,降糖藥物都能降低其發生心血管事件和卒中的概率,卻并沒有顯著增加低血糖風險。因此,如果非要說的話,降糖措施不足才是這些老年患者血糖控制不達標的表現。


二.建議使用更多差異化、更細化的指標

1、還有許多可能導致HbA1c降低的因素需要考慮

       另一個重要的點是,HbA1c與紅細胞更新迭代有關——貧血時,新生紅細胞增多,會導致HbA1c降低,這一點在Pogach等人的分析中,并沒有考慮到。另外,腎功能不全的病人,即使血肌酐值低于Pogach等設定的界值1.7mg / dL,也會導致HbA1c低于應有水平。

      但在這篇文章中,作者過多地選取不合并能降低HbA1c的并發癥的糖尿病患者,來提高界值(7%)設定的正確性。而這些受試者出現副作用的可能性也更大,導致作者錯誤地認為這些人血糖控制不達標。 

      在同等血糖水平下,HbA1c會隨著年齡的增加而增加。鑒于人類預期壽命逐漸延長,人類平均壽命甚至可達80多歲,所以年齡本身就是一個風險因子——故而對Pogach等人提出的假設我們表示質疑。

      有時候,對于某一患者,如果他出現了糖尿病并發癥,反而能提醒我們避免使用可能導致低血糖的藥物!拔覀兺鈱⒌脱秋L險納入糖尿病治療療效的評估當中,但是建議用更多差異化、更細化的指標!庇袑W者評價道。

      “根據現有文獻,HbA1c大于 8%,不良結局會明顯增加,即使在心血管疾病的高危人群中,也是如此——正如ACCORD和ADVANCE研究結果所展示的那樣。因此HbA1c不能超過8%,這是我們認為的上限!睂τ谌绾卧O定下限,我們需要考慮的是低血糖風險。有些指南建議HbA1c應≤6.5%,而大部分指南認為HbA1c控制在7%以下即可。所以我們認為,如果患者正服用存在低血糖副作用的藥物,則下限應設定為6.5%。


2、既能避免低血糖,又能有效降低血糖的治療方法更好

Pogach等人認為,磺脲類降糖藥與低血糖有很大關聯。美國臨床內分泌協會和美國內分泌學會制定的2型糖尿病管理方法里也認同了這一點,因此,評論專家們不反對將“非磺脲類降糖治療”設定為糖尿病治療評估的一個好指標。

盡管使HbA1c保持穩定的治療方法非常有吸引力,但是,對于大多數糖尿病患者來說,既能避免低血糖,又能有效地降低血糖的治療方法更好,即使是對有心血管并發癥和糖尿病性視網膜病變的患者也一樣。


來源: HAOYISHENG

 
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